通过合同的约定，双方可以建立起更为紧密的合作关系，优秀的合同可以帮助双方在出现争议时寻求合理的解决方案，笔笔范文网小编今天就为您带来了清洁版合同优质5篇，相信一定会对你有所帮助。
清洁版合同篇1
发包方：______________________(以下简称甲方)
法定代表人：________________________________
通讯地址：__________________________________
联系方式：__________________________________
承包方：______________________(以下简称乙方)
法定代表人：________________________________
通讯地址：__________________________________
联系方式：__________________________________
银行账户：__________________________________
银行卡号: __________________________________
签订地点：__________________________________
风险告知：提前了解合作对象基本情况(个人则需记录其身份证号码、地址、电话);审查合作方的签约资格;商业信誉和履约能力，可以使用国家企业信用信息公示系统查询企业信息。
依据《中华人民共和国合同法》以及相关法律法规，甲方委托乙方对_______________________________进行清洗保洁作业，并签订以下合同。
第一条、业务对象：
项目名称：_______________________
所在地：_________________________
作业面积：_______________________
第二条、作业范围及内容：
清洗门、窗、(包括玻璃门撕膜、除胶、清洗、木门的清洁养护、窗玻璃及窗框、窗台擦净清洗);灯具清洁;墙壁及壁纸清洁;卫生间(清洗、消毒、去污除垢);储物间(清洗、消毒、去污除垢);清洗通风道;去除装修的胶渍、漆点及室内家具等所有需清洁之处。
第三条、清洁工具及部分消耗品：
乙方以承包工的方式承包，作业机械及配套工具等由乙方负责。
第四条、承包费用及结算方式：
承包费用：按每平米____________________________
结算方式：支票、现金。
第五条、施工工期：
乙方的开工日期由甲方通知，自____年___月___日至____年___月___日。
第六条、合同以外业务的特殊费用：
甲方委托乙方进行此合同以外的业务费用，应事前甲乙双方协商决定。
第七条、甲方的责任和义务：
1、对乙方清洗保洁工作进行监督，检查;
2、为乙方作业人员提供工作期间的水、电、(安全用电)、存放器材、清洁剂的库房等必要的工作条件;
3、协调在乙方工作中与相关部门的关系;
4、及时支付乙方劳务费用。
第八条、乙方的责任和义务：
1、所有作业人员须遵守甲方的各种规章制度;
2、爱护建筑物及室内外设施，注意节水节电，如因乙方人员失误造成损失，由乙方承担经济责任;
3、在合同执行期间，出现的工作及人员伤亡事故，属于乙方施工的责任，与甲方无关，甲方不负担任何责任。
甲方：
乙方：
日期：
清洁版合同篇2
甲方为确保室内外整洁清新的高标准卫生环境，为提供优美舒适的场所，特将内外部卫生清洁工作承包给乙方，具体承包合同范本条款如下：
一、承包时间及费用
1、清洁承包时间从 年月 日起至 年月 日止。
2、清洁费暂定每月xx元。（包括材料费、机械折旧费、维修费、员工工资费、福利费、管理费、上缴税金等）
3、甲方按月支付清洁费用，承包合同范本生效后，甲方于次月10日前现金支付或划入乙方指定的银行帐户，如遇节假日等特殊情况，付款时间顺延，但时间不能超过7天。
二、清洁的形式和范围
1、清洁形式为日常清洁，也就是跟踪打扫，清洁时间为甲方的每个工作日，早上7.00—晚上10.00点钟。
2、清洁范围是甲方指定的室内外卫生和公共区域。
3、清洁标准，按甲方具体要求执行（具体标准附后）
三、甲、乙双方的权利与义务
（一）甲方的权利与义务
1、甲方有权指派专人定期不定期按照卫生清洁标准进行检查，如发现卫生不符合甲方要求，先以口头形式通知乙方管理人员，立即整改，若不及时整改，，再以书面形式通知乙方并视情况给予一定的'经济处罚。（处罚标准附后）
2、清洁人员应服从甲方的管理和指挥，遵守甲方各项管理制度。
3、甲方为乙方无偿提供用水、用电，并及时对供水、排水、排污管道进行修理。
4、甲方为乙方提供简单的办公、存放清洁工具、更换服装的房子。
（二）乙方的权利与义务
1、乙方自行提供清洁工作必需的设备和工具。
2、乙方使用的清洁工作人员必须身体健康、仪容端正、品德良好，无违法犯罪纪录。
3、乙方定期或不定期指派管理人员对清洁工作进行检查，并定期征求甲方对清洁工作的意见和建议，对存在的问题及时处理。
4、乙方可根据自身的工作特点自行安排工作程序，但工作时间必须与甲方的上下班时间相符合。
5、乙方应遵循安全生产、文明施工的有关规定，在卫生清洁过程中，采取严格的安全措施，如发生人身安全事故，责任与费用由乙方承担。（人力不可抗拒的灾害，因甲方工作场地存在安全隐患造成的安全事故和因甲方安排指挥管理中出现的事故均由甲方负责）
6、乙方负责清洁工的培训，清洁工作人员要统一着装上岗。
7、根据工作需要，或因情况更换清洁工，乙方应提前通知甲方。
四、为清证整体卫生清洁工作的统一管理，甲方需求助外单位进行清洁（机械性清洁）和临时突击清理，以及院内小型建筑、拆迁、装修、安装等工程，在同等条件下应有乙方优先介入服务。
五、违约责任
1、甲、乙双方应严格履行合同范本，如乙方不能按照甲方要求的清洁标准完成清洁工作，甲方有权随时解除合同范本。
2、甲、乙双方无正当理由不得无故终止合同范本，否则违约方应向对方支付违约金。
六、本合同范本未尽事宜和新增内容，由甲、乙双方协商解决，并可另补充增加协议条款。
七、本合同范本一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。
甲方代表： 乙方代表：
（盖章） （盖章）
年 月 日
清洁版合同篇3
甲方代表：乙方代表：
甲方为确保室内外整洁清新的高标准卫生环境，为提供优美舒适的场所，特将内外部卫生清洁工作承包给乙方，具体承包合同范本条款如下：
一、承包时间及费用
1、清洁承包时间从 年 月 日起至 年 月 日止。
2、清洁费暂定每月__元。(包括材料费、机械折旧费、维修费、员工工资费、福利费、管理费、上缴税金等)
3、甲方按月支付清洁费用，承包合同范本生效后，甲方于次月10日前现金支付或划入乙方指定的银行帐户，如遇节假日等特殊情况，付款时间顺延，但时间不能超过7天。
二、清洁的形式和范围
1、清洁形式为日常清洁，也就是跟踪打扫，清洁时间为甲方的每个工作日，早上7.00—晚上10.00点钟。
2、清洁范围是甲方指定的室内外卫生和公共区域。
3、清洁标准，按甲方具体要求执行(具体标准附后)
三、甲、乙双方的权利与义务
(一)甲方的权利与义务
1、甲方有权指派专人定期不定期按照卫生清洁标准进行检查，如发现卫生不符合甲方要求，先以口头形式通知乙方管理人员，立即整改，若不及时整改，，再以书面形式通知乙方并视情况给予一定的`经济处罚。(处罚标准附后)
2、清洁人员应服从甲方的管理和指挥，遵守甲方各项管理制度。
3、甲方为乙方无偿提供用水、用电，并及时对供水、排水、排污管道进行修理。
4、甲方为乙方提供简单的办公、存放清洁工具、更换服装的房子。
(二)乙方的权利与义务
1、乙方自行提供清洁工作必需的设备和工具。
2、乙方使用的清洁工作人员必须身体健康、仪容端正、品德良好，无违法犯罪纪录。
3、乙方定期或不定期指派管理人员对清洁工作进行检查，并定期征求甲方对清洁工作的意见和建议，对存在的问题及时处理。
4、乙方可根据自身的工作特点自行安排工作程序，但工作时间必须与甲方的上下班时间相符合。
5、乙方应遵循安全生产、文明施工的有关规定，在卫生清洁过程中，采取严格的安全措施，如发生人身安全事故，责任与费用由乙方承担。(人力不可抗拒的灾害，因甲方工作场地存在安全隐患造成的安全事故和因甲方安排指挥管理中出现的事故均由甲方负责)
6、乙方负责清洁工的培训，清洁工作人员要统一着装上岗。
7、根据工作需要，或因情况更换清洁工，乙方应提前通知甲方。
四、为清证整体卫生清洁工作的统一管理，甲方需求助外单位进行清洁(机械性清洁)和临时突击清理，以及院内小型建筑、拆迁、装修、安装等工程，在同等条件下应有乙方优先介入服务。
五、违约责任
1、甲、乙双方应严格履行合同范本，如乙方不能按照甲方要求的清洁标准完成清洁工作，甲方有权随时解除合同范本。
2、甲、乙双方无正当理由不得无故终止合同范本，否则违约方应向对方支付违约金。
六、本合同范本未尽事宜和新增内容，由甲、乙双方协商解决，并可另补充增加协议条款。
七、本合同范本一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。
甲方代表：乙方代表：
(盖章)(盖章)
年 月 日
清洁版合同篇4
甲方：某某有限公司
负责人：
联系电话：
乙方：
负责人：
联系电话：
根据《中华人民共和国合同法》及有关法律的规定。甲乙双方经过友好协商，确定由乙方承包由甲方管理的某某之清洁综合服务。为规范双方义务并保障双方权益，特订立以下合同条款：
一、甲方同意乙方承包甲方所管理之某某之清洁综合服务业务。
二、承包方式：采用由乙方包工、包料、包工具、包设备、包质量、包安全、包风险的方式。
三、甲方责任：
1.无偿提供清洁使用之水电，并提供办公室一间供乙方放放置清洁器械、材料等物品及员工工间休息之用，若对上述场所进行改造或翻新，费用由乙方自理；
2.负责派员监督乙方承包范围内的清洁综合服务质量，发现问题及时知会乙方，以便处理。对乙方合理之工作协助的要求及建议，甲方应予以全力支持；或对乙方员工有意见或不满意之处，可要求乙方调换员工。
3.如遇特殊清洁工作需求时，须提前通知乙方安排人员进行清洁工作；
4.有权制定相应之管理措施，以保证乙方按照合同及其他双方议定之要求运作；
5.负责提供工作所需在物流中心内部进行双方工作联系必须的通讯设备和频率；
6.负责协助乙方在作业时开展安全防范工作。
四、乙方责任：
1.乙方须严格按照双方所共同制订之各项作业标准（具体标准参见合同附件之相关规定），为某某提供专业清洁综合服务，并严格、培训和管理派驻某某之清洁人员。遵守甲方所订规章制度，保持良好的工作环境和秩序，爱护甲方的财产，维护甲方良好的形象。对有违法乱纪或违反中心各项规定的乙方员工，乙方须予以严肃处理。
2.按照报价文件中指定人数，选派素质良好、服务热情、形象健康之专业人员（包括常驻现场负责人）进驻现场工作。指定现场主管人员，具体安排及全面督导日常清洁综合服务工作，巡检（分自检和参与甲方联检）现场清洁卫生情况及工作日记，及时处理甲方投诉，并保持与甲方相关负责人的日常联系，以便于工作配合与协调。
3.每月30日之前以书面形式向甲方提交下月工作计划，并接受甲方关于清洁计划合理建议和要求。已制定的制定及日常清洁作业计划如需修正或调整必须及时通知甲方。
4.每月若对甲方有效投诉（特别是服务质量问题）未予以及时正确处理和解决达三次以上，甲方有权提出警告，并视情况可在当月清洁综合服务费中扣除适当（最高不超过承包费用的20%）清洁服务费。若因乙方承包范围内之清洁服务不达标准，而被有关部门（环卫、市容、街道办事处等单位）所处之罚金，由乙方负全部责任。
5.每月至少一次指派高层管理人员到甲方某某检查承包范围内的清洁卫生情况，并积极与甲方相关负责人征询意见、加强沟通，不断提高服务品质。
6.负责承担乙方员工之安全责任保险、工资、劳保福利及其他一切费用，管理好员工并严格要求遵守各项规章制度。维护甲方一切公共设施，损坏物品照价赔偿。乙方员工在工作中发生工伤事故，由乙方自负，以及必须为乙方在物流中心清洁服务第三责任负责。
7.乙方自行负责承包业务所需全部设备、工具、清洁材料及清洁保养技术，按合同规定的清洁范围和工作要求，保质保量完成各项工作，并严守有关安全作业规定。
8.乙方公司派驻甲方的所有工作人员，必须统一办理工作证，向甲方提交所有人员的身份证、特区居留证等其他相关证件复印件。在工作时间必须统一身着乙方作业工作、佩带工作证，着装整齐有序，并在工作时间内不行随意离开其工作岗位。
9.乙方应积极听取甲方对物流中心清洁工作的意见，认真配合并完成其他特殊清洁事项。如遇台风、水浸等意外情况，有义务在甲方的统一指挥下参加抢险工作。
10.遇有关部门的工作检查，乙方必须配合搞好清洁工作并保证检查合格。
11.乙方自行做好员工思想道德和相关培训，未经允许不行擅自私拿客户的财物，如有发生其责任由乙方承担。
12.乙方员工在工作中，由于其过错而造成自己自己或其他人员受伤害、死亡，动物受伤、死亡，或对某某的设备设施及其他财产等造成损害，或乙方人员在某某发生治安事件和严重事件，乙方须承担由此产生的一切责任。
13.乙方擅自将本合同的有关权利和义务转让给第三方，甲方有权单主解除合同，乙方须赔偿由此给甲方造成的一切损失。
14.乙方须确保所有员工精神面貌良好，仪表端正，头发整齐，制服干净整洁，统一服装。
五、清洁综合服务范围
总体服务范围：某某公共部分区域，（包括楼盖、屋顶、梁、柱、3米以下内外墙体和基础等承重结构部件、楼梯间、门厅及管道竖井、共用的'上下管道、落水道、共用照明、楼内消防设施设备、化粪池、沟渠、池、井、路灯、指示牌、不锈钢护栏、保安值班室、岗停、信报箱、垂直电梯、公共走道、消防楼梯、室外停车场、外围部份、绿化、消杀、物流公司办公室、办公室洗手间、楼梯、洗手间等公共场地）。（甲方管理范围内、红线范围内）。
1.大理石晶面处理包括：大理石地面的翻新及晶面处理保养。
2.除上述清洁内容外，乙方还应负责甲方随时提出的甲方物业范围内的所有清洁事项。
六、工作人数安排、工作要求和工作质量标准
1.乙方保证安排不少于6名清洁人员进驻现场作业，如甲方证实乙方派驻人员不足规定人数的，甲方有要按工资比例在乙方服务费中扣除相应比例费用。
2.具体工作内容、工作质量标准等事项参见双方所签订的合同附件中的相关规定。
3.如果乙方提供的清洁保养服务不符合合同的规定，经过甲方书面通知，乙方收到书面通知后三日内仍未改善的，甲方可自行雇佣代工将该项工作搞好，有关代工工资及费用均由乙方负责支付。
4.在每月1-5日的清洁考评中，如清洁质量不达标，甲方向乙方发出整改通知，乙方应在两日内完成，如整改后复检不合格，甲方可根据质量考评表的数据给予扣分。
5.各项清洁质量按100分计算，最低标准达到90分，否则，按每多扣1分扣50元计。
七、承某某清洁综合服务费为每月人民币元（/月）。
八、付款方式
承包费用按月结算，乙方于每月10日前向甲方提交有效发票，甲方于收到发票之日起15个工作日内，将应付乙方上月之清洁综合服务费向乙方支付（乙方开户行、银行帐号若有变更，乙方须提前一个月以书面形式通知甲方）。
九、合同期限及违约责任
1．本合同有效期自200年月日至年月日止，合同期满经双方协商可续签合同；其中含试用期半年。在试用期内，甲乙双方可随时提出终止合同而无需提前通知对方。合同期满，甲方有权书面通知乙方合同延期一年，其后，依此类推。续签期间，没有试用期。
2．合同期内，任何一方一般不行无故单方面终止合同，如因甲乙双方单方面无法履行合同时，需提前一个月以书面形式通知对方，在取得双方同意后可终止合同，否则须赔偿损失相等于一个月服务费之金额的经济损失；
3．因甲方未能如期付款而影响乙方服务工作，资金不到位影响而未能采购到常用清洁用品，导致定期作业难以开展时，甲方不能在未付款期间对乙方处以有关罚款（日常保洁质量除外）。
4．有关罚款按本合同每四条第4款规定执行。
十、下列情况发生时合同提前终止：
1.出现下列任何一种情况，甲方有权以书面通知的形式提前解除本合同，本合同在甲方书面通知送达乙方之日起即时解除：
---乙方严重违反合同所规定之乙方责任，影响物流中心环境或导致甲方其它方面的严重损害，经甲方三次警告及罚款仍无效果，甲方有权单方提出终止合同，不承担任何费用。但因不可抗力即自然灾害、人为恶意破坏等因素所引起的环境脏污不在此列。
---乙方未按甲方工作要求派遣足够的清洁人员或清洁人员严重脱岗，并经甲方警告后三天无改进；
---乙方破产或成为强迫清算或者解散的对象，或者停止营业；
2.甲方连续二个月及以上未能支付乙方承包清洁综合服务费。
3.若乙方所承包之清洁服务在省、市、国家卫生检查中不能达标、或因清洁卫生问题影响甲方各项达标的，甲方可与乙方解除承包合同。
以上述情况下甲方提前解除本合同，同时保留向乙方追索违约赔偿的权利。
十一、其他事项
1.双方本着友好合作的原则商定，合同期内，若因服务范围扩大而增加工作量，需增加人工费用时，双方协商议定。
2.乙方承包某某的清洁服务的同时，有应客户要求负责为本中心业主提供有偿清洁服务，并负责服务的联系、接待、提供和实施。乙方同时还须保证承担此类服务不行影响中心正常清洁服务质量，并承担因乙方服务而可能引起的一切法律责任。对乙方为本中心客户提供之清洁服务，甲方不承担任何服务费用及相关的一切法律责任。
3.其他未尽事宜，由双方协商解决，可另行签订补充协议。
4.本合同一式贰份，每份页，双方各执壹份，签字盖章后生效并具同等法律效力。
5.本合同附件与合同正文均为合同之组成部分，同具法律效力，并自合同签订之日起一并生效。
6.本合同之的订立、效力、解除、履行及争议解决均受中华人民共和国法律的保护和管辖。
7.与本合同在关的争议，首先由双方协商解决，协商不成的，提交甲方所在地法院以诉讼方式解决。
附件：1、《某某清洁服务明细表》
2、《某某清洁服务质量标准》
3、《某某人员配置表》
其他事项：
甲方（盖章）：某某有限公司
代表（签名）：
日期：200年月日
乙方（盖章）：
代表（签名）：
日期：200年月日
清洁版合同篇5
第一章 总则
第一条 本合同当事人
委托方(以下简称甲方)：
受托方(以下简称乙方)：
根据有关法律、法规，在自愿、平等、协商一致的基础上，乙方为甲方 公司提供物业管理服务，订立本合同。
第二条 物业基本情况 物业类型：商业及住宅综合楼、办公楼
委托方地址：
建筑面积：约14万 平方米
第二章 服务内容与质量
第三条 在物业管理区域内，乙方提供的物业管理服务包括以下内容：
1、未来城住宅综合楼及所有公共区域(住宅综合楼共四栋，每栋三十层)(公共区域包括一楼大厅、电梯、步梯、各楼层走道、卫生间及玻璃门窗);生活垃圾的收集清理。
2、 未来城物业办公室室内地面、玻璃的清洁，生活垃圾的收集清理。
3、 未来城外围公共区域的卫生清洁;裙楼平台的卫生清洁;生活垃圾的收集清理。
4、 未来城地下车库公共区域的卫生清洁;生活垃圾的收集清理。
5、 未来城绿化植物的日常保养和维护。
6、 集团公司办公室室内地面、玻璃的清洁;生活垃圾的收集清理;会议室、接待室室内的全面卫生清洁。
7、 集团公司公共区域的玻璃、窗台、地面、台面、天花板、风口、垃圾桶、烟灰盅、座椅、灯具、洗手间等所有设备设施全面清洁。
第四条 在物业管理区域内，乙方提供的其他服务事项：
第五条 乙方提供的物业保洁服务应达到约定的质量标准(见附件二、三)
第六条 甲方可委托乙方对其物业的专有部分提供清洗、养护等服务，服务内容和费用由双方另行商定。
第三章 服务期限与费用
第七条 本合同 (集团)公司办公区域服务期限自 年 月 日起至 年 月 日止。
第八条 本物业管理区域物业服务选择 包干制 方式。
1、 物业管理服务月费用人民币 ;物业管理服年务总费用人民币 。
2、 本合同期内，因国家或地方劳动政策发生变化(如最低工资标准等)，甲乙双方应就合同中员工工资部分做出相应调整。
3、服务费包括但不限于以下内容：乙方按合同要求为甲方提供物业服务所需的全部人工工资、材料费、设备费、管理费、税金，乙方向政府部分缴纳的相关费用(包括办理相关证件，员工劳动保护剂各类保险费用等)。
4、 每月的.物业管理服务费用由甲方在乙方月服务期满后五日内支
5、 每月结账时，甲方须向乙方指定的专人专户付款(账户由乙方提供，“专人”要有乙方的书面委托函)。
第四章 物业的经营与管理
第九条 乙方向甲方提供以下有偿服务：
1、 乙方以市场优惠价格提供外墙清洗服务;
2、 乙方以市场优惠价格提供有害生物防制服务。
第五章 双方权利义务
第十条 甲方权利义务
1、 甲方不干涉乙方的内部管理事务，发现乙方有失职问题及时与乙方负责人联系。甲方有权对乙方所派驻保洁服务人员的工作进行监督、检查。
2、根据甲方的实际需要，对乙方提供物业服务的内容、地点、人员、时间等要求进行调整时需与乙方协商，乙方工作总量发生变化，甲方需根据实际情况增加相应的服务费用。
3、 甲方无偿为乙方提供管理用房和水、电、物品间。乙方应注意节约用水、用电，如造成水电浪费，乙方承担其相应费用。
4、 按规定时间结账，不在每月结账时故意挑剔和为难乙方。
5、 甲方对乙方工作人员不满时，可随时要求乙方改进。
6、 因周边环境对乙方工作造成影响甲方有义务协调解决。
7、 乙方必须按照约定的保洁人员数量配置日常保洁人员，如果缺岗必须及时向甲方上报，甲方将按70元/班次/人/天扣除管理费，甲方也将安排
第十一条 乙方权利义务
1、 工作时间和工作质量，严格按双方认可的质量标准执行。
2、 服务人员必须工作热情、礼貌待人，尊重甲方领导、工作人员及客户。
3、 服务人员要遵纪守法，遵守乙方的有关规章制度和作息时间。
4、 服务人员要注意自己的形象，统一着装，佩戴胸卡，衣帽整洁。
5、 服务人员必须爱护甲方的设施，如有损坏由乙方照价赔偿。
6、 每月进行工作小结，检查工作漏洞，发现问题及时整改。
7、 乙方驻点主管每周向甲方相关部门汇报工作情况，征求意见和指导。
8、 乙方工作人员在上班时间不允许有吵架、斗殴及其他违纪违法现象，否则，乙方应对其及时解聘。
9、工作人员在工作期间，因个人操作不当发生安全事故，与甲方无关。乙方员工在日常保洁工作中管理不当，造成甲乙双方及第三方任何损失，由乙方承担全部责任及费用。
第六章 违约责任
第十二条合作期内如双方无原则性问题，均不得随意终止合同，否则被违约方有权要求违约方赔偿。赔偿金额为月物业管理服务费的三倍(相当于三个服务费之和)。
第十三条 遇到不可抗力致使本合同不能履行，本合同自然终止，双方均不负任何责任。
第十四条 每月结账时，甲方须向乙方指定的专人付款，如他人冒领，则由甲方承担责任。
第十五条如甲方未按合同约定时间支付乙方服务费用，乙方有权要求甲方补齐应支付费用，并从逾期之日起甲方按每天千分之五支付乙方滞纳金并承担违约责任。
第七章 附则
第十六条 本合同未约定的条款或对本合同的解释有异议时，由双方协商解决，解决不成的可向合同签订地人民法院提起诉讼。合同签订地：未来城物业管理处。
第十七条 如果在合同执行过程中，甲、乙双方发现存在有不合理的地方或未尽事宜，可协商签订补充协议。
第十八条 本合同期满前，甲乙双方应就终止或续签本合同提前一个月通知对方，并做好终止或续签的相关工作。
第十九条 本合同一式四份，甲乙双方各执二份，由双方负责人签字、单位盖章后生效，合同附件具有同等的法律效力。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________
法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
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